Заболевание известно издавна, на протяжении многих лет менялись основные подходы к лечению. Разберем современный взгляд на проблему и актуальные на сегодняшний день принципы терапии.
Фибрилляция предсердий – одна из самых распространенных аритмий, встречающихся в современном мире. По данным ВОЗ 1–2% всего населения страдают этой патологией. Самое страшное, что эти цифры имеют тенденцию к дальнейшему росту. Заболевание известно издавна, на протяжении многих лет менялись основные подходы к диагностике и особенно лечению. В статье мы разберем современный взгляд на проблему и актуальные на сегодняшний день принципы терапии.
Методы диагностики
Аритмия может протекать как в виде периодически возникающих приступов (пароксизмальная форма), так и сохраняться длительно на постоянной основе годами. Возникновение пароксизмов может быть ассоциировано с теми или иными факторами (приём алкоголя, курение, употребление кофе, психоэмоциональный стресс и т. д.).
Первоначальное обследование включает в себя все рутинные анализы – общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, тиреоидный профиль и коагулограмму. Первые 4 направлены на выявление сопутствующей системной патологии, которая может быть причиной болезни, либо способна утяжелять ее течение (анемия по данным ОАК, признаки хронической почечной или печеночной недостаточности в биохимии, гипертиреоз и т. д.). Коагулограмма же является обязательным методом для своевременного выявления осложнений. В результате асинхронного сокращения волокон миокарда предсердий, в их камерах образуется множество мелких тромбов, которые, сливаясь между собой, могут перерасти в достаточно внушительный тромб. Попадание последнего в большой круг кровообращения создает непосредственную опасность для питания головного мозга. До 25% всех ишемических инсультов связаны именно с таким сценарием. Коагулограмма позволяет выявить нарушение реологических свойств крови на самых ранних этапах.
Также первый этап обследования включает в себя ЭКГ покоя и Эхо-КС. ЭКГ – главный метод диагностики постоянной формы ФП. Диагностическими критериями являются отсутствие зубцов P, заменяющие их на кардиограмме волны f, а также неправильный желудочковый ритм. Присутствие такой триады признаков обязательно для постановки диагноза. Эхо-КС проводится для выявления сопутствующих органических изменений в сердце. Так, значительная часть случаев аритмии вызвана стенозом митрального клапана.
Если первоначальный план обследования не позволил выставить диагноз, стоит исключить пароксизмальную форму. Для этого проводится холтеровское (суточное) мониторирование электрокардиограммы. Оно позволяет зарегистрировать приступы и выявить их связь с определенными внешними факторами.
Обычно такого алгоритма достаточно для верификации диагноза.
При планировании кардиохирургического или интервенционного вмешательства предварительно проводят внутрисердечное электрофизиологическое исследование для выявления очага патологической импульсации.
Лечение фибрилляции предсердий
Подходы к терапии менялись в динамике с каждым последующим открытием новых препаратов, способных воздействовать на аритмию. На сегодняшний день всё лечение может быть разделено на 2 направления: купирование проявлений аритмии и предотвращение тромбоэмболических осложнений.
Борьба с симптомами
Актуальные международные рекомендации предлагают 2 тактики ведения пациента:
- 1) Контроль ритма: стратегия, при которой с помощью антиаритмических препаратов либо дефибриллятора полностью прекращают патологическую циркуляцию возбуждения. Препараты применяют при удовлетворительной переносимости пациентом своего состояния, электрическую кардиоверсию – при гемодинамической нестабильности. Недостаток стратегии – чрезвычайно частое возникновение рецидивов в будущем, из-за чего лекарства больные должны принимать пожизненно. Антиаритмические препараты же, в свою очередь, характеризуются большим количеством побочных эффектов, как сердечных (проаритмический эффект – подавление одного вида нарушения ритма может стать основой для проявления другого), так и внесердечных. При этом даже хорошая приверженность к лечению не исключает на 100% вероятность рецидива. Такая стратегия больше подходит пациентам молодого и среднего возраста, не имеющим сопутствующих кардиологических заболеваний. У таких больных риск рецидива минимальный и подобная тактика может быть оправдана.
- 2) Контроль частоты сердечных сокращений: врач и пациент считают допустимым сохранение аритмии на постоянной основе и борются только с ее проявлениями. Для этого принимают лекарственные средства, урежающие сердечный ритм и поддерживающие его в физиологических значениях (60–80 в минуту). Это представители групп бетта-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и сердечных гликозидов. В каждом конкретном случае выбор делают индивидуально в зависимости от наличия тех или иных противопоказаний. Дозу подбирают под обязательным контролем холтеровского мониторирования ЭКГ для предотвращения эпизодов брадикардии. Такая тактика идеально подходит пожилым людям или тем, кто имеет коморбидную сердечную патологию. У таких пациентов нет смысла восстанавливать синусовый ритм ввиду высокого риска рецидива.
Если ни одна из стратегий не купирует проявления фибрилляции и не улучшает качество жизни пациента, рассматривается возможность кардиохирургического или интервенционного вмешательства. Объем операции определяется индивидуально, а также зависит от степени операционного риска.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Независимо от того, какая стратегия была выбрана в качестве основной, проводится антикоагулянтная терапия для профилактики развития ишемического инсульта. Перед началом оценивают риск тромбоэмболии у пациента с помощью специальной оценочной шкалы CHA2DS2-VASc.
Если риск тромбоза низкий, антикоагулянтную терапию ограничивают периодом в 4 недели. В случае среднего и высокого риска больные вынуждены принимать антикоагулянтные препараты всю жизнь.
Выбор при подборе антикоагулянта невелик. Используют всего 2 группы: витамин-К-зависимые (варфарин) и новые оральные антикоагулянты (НОАК – ривароксабан, эпиксабан, дабигатран). Принцип выбора простой: если у пациента имеются механические протезы клапанов – препарат выбора варфарин. Во всех остальных случаях следует остановиться на НОАК, потому как они не требуют постоянного биохимического контроля своей эффективности в отличии от варфарина.
Таким образом, лечение фибрилляции предсердий представляет собой достаточно сложную задачу. Пациенты вынужденно пожизненно принимать лекарственные средства, находится на диспансерном учете и ежегодно проходить плановые обследования. Однако на сегодняшний день только такой подход может обеспечить гарантированное улучшение качества жизни и снижение риска смерти от инсульта.
Специалисты, ведущие прием в Семейной клинике "Опора"
- Комментарии