Достаточные знания этиопатогенеза и представление происходящих по часам и суткам патанатомических изменений в миокарде формируют в лечении инфаркта миокарда следующие задачи.
Стратегические задачи:
-
предотвратить или уменьшить тромбообразование в коронарных сосудах,
-
устранить несоответствие между энергетическими потребностями миокарда и возможностями его кровообращения,
-
предотвратить или уменьшить зону некроза,
-
восстановить зону ишемии,
-
не допустить осложнений.
Тактические задачи:
-
снять боль,
-
уберегать от физических и эмоциональных напряжений, в том числе при транспортировке и госпитализации,
-
антикоагулянты,
-
все действия выполнять как можно раньше от начала приступа.
Неотложная доврачебная помощь
Снять боль
Нельзя допускать, чтобы больной её терпел, не столько для того, чтобы ему было «комфортнее», а потому, что продолжающаяся боль поддерживает и вызывает спазм сосудов. Именно поэтому, а также потому, что боль очень сильная, обезболивание начинают не с анальгина, баралгина, нитроглицерина, а с нейролептаналгезии: фентанил 0,005% р-р 2 мл + 10 мл ф-ра в\в медленно (выпускается в ампулах по 2 и 5 мл). Одновременно ввести дроперидол 0,25% р-р (выпускается в ампулах по 5 и 10 мл) + 10 мл ф-ра в/в медленно или таламонал (выпускается в ампулах по 2 мл и флаконах 10 мл, комбинированный препарат, содержащий оба эти медикамента).
Обезболивающий эффект от введения фентанила с дроперидолом или одного таламонала наступает немедленно и держится до 30 минут. Если обезболивание не наступило в течение 30 минут, то вводить наркотические обезболивающие: промедол 1% р-р 2 мл + 10 мл ф-ра в/в, морфин 1% р-р 2 мл +10 мл ф-ра струйно.
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия
Гепарин 10.000 ЕД в/в струйно, аспирин -1 таблетки разжевать. Если есть возможность: стрептаза, стрептодеказа в/в капельно.
Нитраты короткого действия
Нитраты короткого действия, т.е. нитроглицерин в любой форме, чтобы расширять коронарные сосуды насколько это возможно.
При повышенном психо-эмоциональном возбуждении
При повышенном психо-эмоциональном возбуждении: сибазон (синонимы реланиум, седуксен) – 2 мл в\в струйно можно в\м (выпускается по 0,5% в ампулах по 2 мл).
Противопоказаны: папаверин, но-шпа, платифиллин, атропин.
Экстренная госпитализация
Экстренная госпитализация на носилках в палату интенсивной терапии.
Примечание: при низком артериальном давлении транспортировать с установленной капельницей: дофамин 0,5% или 4% р-р в ампулах 5 мл в/в капельно или добутамин 1,25% р-р 20 мл в ампулах – в/в капельно. При тахикардии с высоким артериальным давлением – -адреноблокаторы, например: анаприлин (обзидан) 0,25% р-р 1 мл в/в медленно – 2,5 минуты.
Тактика лечения в стационаре
-
Устранение боли всеми средствами вплоть до применения местного наркоза закисью азота в смеси с кислородом,
-
Тромболитическая антикоагулянтная терапия с целью уменьшения зоны некроза и ишемии. Антикоагулянты, особенно прямого действия – гепарин – назначают под контролем тромбинового времени и других лабораторных исследований крови для предотвращения крвотечения,
-
Нитраты, -адреноблокаторы, в подостром периоде – нитраты пролонгированного действия,
-
При необходимости – оксигенотерапия,
-
Предупреждение и лечение осложнений,
Соблюдение режима физической и психо-эмоциональной нагрузки. Первые 3-7 дней больной находится в блоке (палате) интенсивной терапии кардиологического (терапевтического) отделения, где производится мониторное наблюдение за главными функциями важнейших внутренних органов, чтобы своевременно предотвращать ухудшения и осложнения, вовремя оказывать необходимую помощь вплоть до реанимационных мероприятий. Продолжительность и интенсивность мониторного наблюдения, как и степень допустимой физической нагрузки (объема движений) зависят от функционального состояния и резервных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем больного.
В первые 2-3 дня необходим строгий постельный режим: возможно допустить лишь осторожные, при минимальном физическом напряжении, повороты в постели, затем привставания с помощью или самостоятельные; в конце 3-го дня – сидение на кровати с опущенными ногами, на 4-й день – стояние у кровати, на 5-й – ходьба около кровати, на 6-7-ые дни — острожная ходьба по палате.
Сроки двигательной активации каждому больному разрабатывает кардиолог стационара. Чрезмерно раннее увеличение физической нагрузки может привести к осложнениям с, возможно, непоправимым исходом: тромбоэмболии, разрывы стенки сердца, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок.
Наоборот, длительная «охранная» малоподвижность больного вызовет вялость рубцевания очага поражения, дистрофические изменения в миокарде, раннюю постинфарктную сердечно-сосудистую недостаточность. Умеренная (дозированная) безопасная физическая нагрузка предупреждает эти явления, стимулирует регенерационную способность тканей миокарда. И в этом важно знать меру!
Вторую неделю больной проводит в обычной палате, постепенно увеличивается его физическая нагрузка: он самостоятельно встает с постели, осторожно передвигается по палате; в течение 3-й недели – по коридору, в конце недели – поднимается и опускается на один этаж; на 4-й неделе – его выписывают. Далее: кардиологический санаторий, затем – диспансерно-поликлинический этап реабилитации. На временную (оплачиваемую) нетрудоспособность сейчас больному отводится 2-4 месяца, затем он проходит медико-социальную экспертизу (в МСЭ, бывшей ВТЭК): или приступает к работе, или признается инвалидом той или иной степени ограничения трудоспособности.
Диета: первый день полуголод. Второй день: соки, кисели, кефир, яйцо всмятку; исключение газообразующих продуктов.
С третьего дня – индивидуальная диета, со снижением калорийности. Ограничение жидкости (600-1000 мл в сутки).
Дефекация и мочеиспускание в первые три дня в постели на судно. Не допускать натуживания.
Прогноз
Прогноз всегда серьезный, особенно при развитии осложнений. Даже благоприятный исход нередко сопровождается аритмиями, приступами стенокардии. В любом случае – постинфарктный кардиосклероз с рано или поздно развивающейся острой или хронической сердечной недостаточностью
Профилактика
-
Первичная профилактика заключается в предупреждении всех факторов риска, относящихся к атеросклерозу, гипертонической и ишемической болезням. Соблюдение больными стенокардией мероприятий вторичной профилактики,
-
Вторичная профилактика. Пожизненный диспансерный учет и наблюдение. Постоянный прием подбираемых кардиологом медикаментозных средств: нитраты пролонгированного действия (сустак, нитронг) и -адреноблокаторы под контролем артериального давления (атеномол, метапролол); препараты, улучшающие метаболизм в сердечной мышце (рибоксин, дураболил, предуктал); антиагреганты: аспирин 0,135 г 1 раз в сутки на ночь. Могут быть назначены гиполипидемические препараты (статины) – ловастатин, холестирамин, фибраты.
-
Полный отказ от курения табака, приема алкоголя. Соблюдение диеты. Не допускать переутомления. Поддерживать хорошее настроение.
Специалисты, ведущие прием в Семейной клинике "Опора"
- Комментарии