Витамин D и COVID-19 - современные знания

Витамин D очень биологически активен в организме, и по этой причине его иногда называют прогормоном или парагормоном. Считается, что он прямо или косвенно регулирует активность 3-5% генома, а его рецепторы - VDR (Vitamin D Receptor) обнаружены в большинстве органов человека. Это означает, что насыщение организма витамином D может влиять не только на кальций-фосфатный баланс, но и на другие важные функции, что в настоящее время является предметом многочисленных научных исследований.

Влияние витамина D на нашу иммунную систему

Витамин D считается иммуномодулирующим и противовоспалительным средством. Одним из механизмов такого действия является его роль в подавлении экспрессии провоспалительных цитокинов и повышении экспрессии противовоспалительных цитокинов. Считается также, что этот витамин оказывает значительное влияние на нашу ренин-ангиотензиновую систему и может привести к снижению воспалительной реакции организма, также ему приписывается благотворное влияние на кишечный микробиом, участвующий в борьбе с инфекциями. Витамин D также укрепляет антиоксидантную защитную систему, регулируя активность ферментов, ответственных за нейтрализацию свободных радикалов.

Мета-анализ 25 рандомизированных клинических исследований показал, что прием витамина D понижает риски развития острых инфекций дыхательных путей на 12%, а у людей с его глубоким дефицитом (концентрация <10 нг/мл) даже на 70%. Считается, что нормальная концентрация витамина D может уменьшить последствия неблагоприятных иммунологических последствий (так называемый цитокиновый шторм), встречающихся у пациентов с COVID.

Витамин D против коронавируса

Дефицит витамина D распространен во всем мире, в том числе и в России, поэтому неудивительно, что он также обнаруживается у большинства людей, инфицированных коронавирусом. Однако в настоящее время научные исследования ищут ассоциации между уровнем витамина D в крови [25(OH)D] и риском развития COVID-19 и течением заболевания.

Исследования в этой области пока ограничены, в основном, так называемыми обсервационными и ретроспективными исследованиями, которые не отличаются высокой надежностью в иерархии научных исследований. В ретроспективном исследовании, охватившем 20 европейских стран, было установлено, что существует взаимосвязь между средней концентрацией витамина D в популяции и количеством случаев заболевания COVID и смертности, вызванной этой инфекцией. Крупное обсервационное исследование в США показало, что положительный результат теста на SARS-CoV2 встречался реже при более высоких концентрациях витамина D, а частота заражения была соответствующей: 5,9% среди тех, у кого концентрация > 55 нг/мл, 8,1% среди тех, у кого концентрация 30-34 нг/мл и 12,5% среди тех, у кого концентрация < 20 нг/мл. Аналогичная ситуация была обнаружена в Великобритании, где у людей старше 65-ти, инфицированных коронавирусом, концентрация витамина D была ниже (медиана 10,8 нг/мл), чем у людей с отрицательными результатами теста (медиана 20,8 нг/мл). 

Некоторые эксперты также отмечают, что вспышка и наибольшее количество инфекций совпадают с зимним периодом, когда концентрация витамина D в крови самая низкая. Стоит отметить, что более 70% смертей от ковид, зарегистрированных в Чикаго (США), пришлось на афроамериканское население, у которого более глубокий дефицит витамина D, вероятно, из-за пигментации кожи, блокирующей UVB-излучение. Также в Великобритании 1/3 случаев COVID-19, требующих интенсивной медицинской помощи, приходится на чернокожих людей, несмотря на то, что эта популяция составляет там всего около 14%.

В рамках исследования с участием пациентов с диагностированно подтвержденной инфекцией SARS-CoV2 было показано, что уровень в крови 25(OH)D был самым низким в тяжелых случаях, в то время как он был самым высоким в легких случаях и был связан с риском смерти. В группе пациентов с дефицитом витамина D смертность составила 21%, а в группе с нормальным уровнем - 3,1%. В другом исследовании дефицит витамина D у пациентов, инфицированных коронавирусом, был связан с госпитализацией и тяжестью заболевания. Другие исследователи обнаружили, что у пожилых пациентов с ковид, проживающих в домах престарелых, прием витамина D в разовой высокой дозе (известной как ударная доза) был связан со снижением тяжести заболевания и более высокими показателями выживаемости.

Однако связь витамина D с коронавирусной инфекцией и клиническим течением заболевания не была подтверждена во многих других исследованиях, несмотря на частый дефицит витамина D у пациентов. Поэтому многие авторы указывают на теоретическое существование ассоциации и при этом называют ее "гипотезой". Учитывая неубедительные результаты исследований, эксперты подчеркивают необходимость проведения дальнейших методологически качественных работ, особенно рандомизированных исследований, по изучению влияния приема витамина D.

Единственное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование, доступное в настоящее время в литературе, т.е. исследование, в котором пациенты были рандомизированы в "тестовую группу", получавшую витамин D, или в "контрольную группу", которой была назначена капсула, имитирующая витамин D, было проведено в Индии на группе из 40 человек с положительными результатами теста, исключая пациентов в тяжелом состоянии, которые не могли принимать витамин D перорально. Она показала, что высокая доза этого витамина (60 000 МЕ ежедневно, в течение 7 дней), назначенная для быстрого увеличения уровня 25(OH)D до >50 нг/мл, привела к уменьшению воспаления и к увеличению доли пациентов с отрицательным результатом теста на РНК SARS-CoV2 в течение 3 недель (62,5% пациентов в исследуемой группе против 20,8% в контрольной группе).

Концентрация в крови витамина D

Концентрация в крови 25(OH)D имеет тенденцию к снижению с возрастом. После 65 лет синтез витамина D в коже снижается в четыре раза по сравнению с молодыми людьми, кроме того, существуют и другие факторы, ухудшающие состояние данного витамина в организме, включая дисфункцию органов, прием некоторых лекарств и изменение образа жизни. Поэтому поддержание необходимого оптимального уровня витамина D особенно является важным именно для пожилых людей, у которых клиническое течение COVID обычно более тяжелое, а смертность самая высокая. Однако на данном этапе следует отметить, что в мире нет единого мнения относительно необходимой концентрации витамина D в крови. 

В англоязычной литературе существует множество терминов для обозначения уровня витамина D (оптимальный, нормальный, адекватный, рекомендуемый, достаточный, недостаточный, промежуточный, субоптимальный, гиповитаминоз, дефицит, средний дефицит, тяжелый дефицит), с различными критериями квалификации по мнению разных авторов, что затрудняет сравнение результатов. Это относится и к исследованиям COVID-19, в которых дефицитом витамина D считалась как его концентрация ниже чем 20 нг/мл, так и только ниже 12 нг/мл.

Прием витамина D

Ввиду неубедительных результатов исследований мнения относительно приема витамина D для профилактики и/или лечения ковид также разделились. Некоторые эксперты в мире подчеркивают, что хотя на данном этапе знаний очевидная роль витамина D при коронавирусной инфекции не подтверждена, прием добавок может принести клиническую пользу. Другие считают, что прием добавок должен распространяться на людей в больницах, включая как пациентов, так и весь персонал, для повышения уровня витамина D, вплоть до превышения 40 нг/мл. В ряде публикаций делается вывод, что для профилактики инфекции рекомендуется принимать 2000-4000 МЕ витамина D в день для достижения его концентрации выше чем 30 нг/мл, а инфицированным пациентам следует давать болюсную дозу (от 50 000 и вплоть до 200 000 МЕ) и затем корректировать дозу так, чтобы его концентрация в крови поддерживалась в пределах 41-60 нг/мл. Другие исследователи даже предлагают, чтобы пациентам с ковид, как только инфекция установлена, и даже тем, кто находится в условиях карантина, предлагалась высокая доза кальцифедиола (метаболита витамина D), гораздо более эффективного в повышении концентрации в крови 25(OH)D по сравнению с холекальциферолом. В то же время в научной литературе возможно встретить рекомендации о приеме гораздо меньших доз: 400-800 МЕ витамина D в день.

Однако некоторые эксперты подчеркивают, что в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу обоснованности приема витамина D для профилактики и лечения этой инфекции, указывая также на то, что его концентрация снижается во время системного воспаления организма, которое может иметь место у пациентов с ковид, и трудно определить, является ли снижение концентрации причиной или следствием более тяжелого течения заболевания. Однако большинство изученных литературных данных свидетельствует о том, что насыщение организма витамином D у пациентов с коронавирусом может облегчить течение заболевания, а учитывая повсеместный дефицит данного витамина, добавки - это простой метод, который может поддержать борьбу с коронавирусом. Это особенно становится сегодня важным для пожилых, имеющих достаточно скудный рацион людей с многочисленными хроническими заболеваниями. По мнению многих экспертов, более полная позиция будет возможна только после получения результатов большего числа рандомизированных исследований.

В Европе общие рекомендации по приему добавок витамина D в рацион питания действовали в течение многих лет, еще до начала эпидемии. Среди прочих следует привести рекомендации, разработанные группой экспертов (Principles of vitamin D supplementation) и рекомендации Института продовольствия и питания, связанные с Пирамидой здорового питания, предназначенной для пожилых людей, где одним из принципов питания является "Помните о ежедневном приеме витамина D (2000 МЕ/день)". Однако все вышеперечисленные рекомендации должны быть широко распространены в обществе, поскольку потребители и даже пациенты, как правило, не обращаются к научным исследованиям. Однако сейчас стоит процитировать недавно опубликованное исследование о подходе европейцев к приему пищевых добавок во время эпидемии коронавируса, которое показало, что наиболее часто используемой добавкой был витамин D, который принимали 38% респондентов во время первой волны эпидемии и 67% во время второй волны. 68% этих людей заявили, что использовали витамин D по собственной инициативе.

Говоря о витамине D, нельзя игнорировать основной принцип питания, согласно которому главным источником витаминов должен быть рацион. Среди продуктов питания лучшим источником витамина D, далеко не всегда заменяемым другими продуктами, является жирная рыба (в среднем 10 мкг/100 г против 0,35-0,4 мкг/100 г в случае с нежирной рыбой). Популярные в Европе виды рыбы (например, сельдь, лосось, скумбрия), вопреки распространенному в обществе мнению, не представляют значительной угрозы, связанной с их загрязнением. Мониторинг химического загрязнения продуктов питания, проводимый референтными центрами в Европе, показывает, что употребление даже 1 кг такой рыбы в неделю совершенно безопасно. Другими продуктами, содержащими витамин D, являются яйца (в среднем 0,8 мкг в одном яйце), маргарины и так называемые жировые смеси, в которые в Европе обязательно добавляют витамин D (максимум 7,5 мкг/100 г).

Резюме

В свете современных знаний дефицит витамина D в крови, посредством нарушения функционирования иммунной системы, может ухудшить лечение COVID-19. Однако многие вопросы об эффективности витамина D в профилактике и лечении данного заболевания остаются без ответа. Ситуация с научными публикациями, посвященными этому витамину и коронавирусной инфекции, очень динамична, и почти каждую неделю появляются новые научные работы. Возможно, дальнейшие публикации, особенно результаты рандомизированных исследований, дадут более надежные выводы и практические решения. Стоит отметить, что на данный момент в литературе не опубликовано ни одного российского исследования о роли витамина D при коронавирусной инфекции, поэтому все описанные наблюдения основаны на данных мировой литературы.